Daumengroß klafft das Loch in der Wange des Sechs­jährigen. Er weint und windet sich, während der ­Chirurg die Wunde inspiziert. "Zwei Stunden", befindet Issa ­Hamady, den alle nur Doktor Issa nennen. Die Krankenschwester am Nebentisch notiert die Zeit. So lange wird es dauern, um Aziz Salah ein vollständiges Gesicht zurückzugeben. Zwei Operationen hat er hinter sich, diese soll die letzte sein. Der Junge rutscht vom Stuhl, eilt in die Arme seiner Mutter und mischt sich gleich darauf unter die ­Kinder, die aufgeregt durcheinanderlaufen. 

Christina FleischmannIlkay Karakurt

Christina Fleischmann

Christina Fleischmann wollte sich in Niamey ein Kleid kaufen und ließ die Kinder aus der Klinik entscheiden, welches das schönste war: Sie wählten eines in Gelb und Lila. - Ein Stipendium der Sir-Greene-Stiftung ermöglichte der Autorin und dem Fotografen die Recherche für diesen Artikel

Julian Walter

Martin Zinggl

Martin Zinggl, Foto­graf, beschäftigt sich seit Jahren mit der Krankheit Noma. Er fragte sich, wie er die erkrankten Kinder ablichten kann, ohne ihr Leid in den Vordergrund zu rücken.

Mehrere Drei- bis Elfjährige kichern, tuscheln, sehen den Erwachsenen bei der Arbeit zu. Die meisten sind ­allein in der Klinik von Niamey, der Hauptstadt des westafrikanischen Landes Niger; keine Mutter, kein Vater an ihrer Seite, weil sie zu Hause auf den Feldern arbeiten, die Großfamilie ernähren müssen. Die meisten Patienten sind zu jung, um zu verstehen, was hier vor sich geht.
Dennoch haben sie sich in ihre schönsten Kleider gehüllt, als stiegen so die Chancen, zu Auserwählten zu ge­hören. Stoffe, gelb wie die gleißende Sonne über dem Niger, einem der ärmsten Länder der Welt, blau wie sein Himmel während der Trockenzeit, grün wie seine saftigen Felder in der Regensaison. Auf vielen Kleidern sind Flecken, weil Speichel aus den Wunden rinnt, Spuren der Krankheit, die alle eint. In ihren Heimatdörfern erzählt man, Satan habe ihnen das Gesicht zerfressen. Mediziner haben dem Teufel einen Namen gegeben: Noma – aus dem Griechischen von "nomaì sarkós", dem "um sich fressenden Geschwür".

Bakterien haben Aziz Salahs Wange zerfressen.
"Zwei Stunden", befindet Doktor Issa, so lange wird die Operation dauern, um
das Loch wieder zu schließen

Martin Zinggl

Geruch aus Schweiß und fauligem Fleisch

In der Kinderklinik hängt ein Geruch aus Schweiß und fauligem Fleisch. Manchen Kindern hat die Krankheit den Mund geraubt, manchen die Nase, allen etwas von ihrer Würde. Dabei lässt sich Noma mit ausgewogener Nahrung und Antibiotika heilen. Schäden im Gesicht bleiben, es sei denn, ein Überlebender schafft es bis Niamey zu Doktor Issa, dem einzigen Chirurgen im Niger, der sich auf plastische Rekonstruktion entstellter Gesichter spezialisiert hat.
21 Patienten untersucht Issa Hamady an diesem Nachmittag, 17 wählt er für Operationen in den kommenden Tagen aus. Die anderen Kinder müssen sich gedulden, Wochen, Monate, vielleicht sogar Jahre, bis ihre Körper für einen Eingriff bereit sind. Bei den Kleinsten ist der Mundraum zu eng für den Beatmungsschlauch, eine Narkose lebensgefährlich. Andere sind zu geschwächt von Parasiten, Malaria und Hunger, um die Operation durchzustehen.
Noma befällt vor allem Säuglinge und Kleinkinder, die unter schlechter Mundhygiene und Mangeler­nährung ­leiden, deren Immunsystem durch Krankheiten wie ­Typhus, Masern oder eine HIV-Infektion geschwächt ist. Unter diesen Voraussetzungen kann sich jede Verletzung im Mund, etwa wenn die ersten Zähne durchstoßen, in ­wenigen Tagen zu Noma entwickeln. Als Bakterienmix, für gesunde Menschen harmlos, breitet sie sich im Mund aus, greift die Schleimhaut an, frisst sich weiter durch Fleisch, Muskeln, Knochen. Und hinterlässt innerhalb von zwei Wochen Gesichter, die an Gruselfilme erinnern.

Der "Noma-Gürtel" zieht sich vom Senegal bis Äthiopien

Die wenigsten Familien im Niger haben Strom und ­fließendes Wasser. Die Wege zu Feuerholz und Brunnen sind weit und beschwerlich. Der Hälfte der Bevölkerung fehlt zudem jeder Zugang zu sauberem Trinkwasser. Hinzu kommt einseitige Ernährung: Hirsebrei und ­Bohnen – eben das, was auf Feldern wächst. Obst, Gemüse und Fleisch sind unerschwinglich. Ist die Ernte bescheiden oder fällt sie gar aus, weil Dürre oder Überschwemmungen die Äcker zerstören, hungern die Menschen.

Bild oben:  Doktor Issa, einer der wenigen Spezialisten für die Krankheit Noma. Unten: "Wunderschön!" Moubaraks Mutter bestaunt ihren Sohn, der nach der Operation aufwacht

Martin Zinggl

Und gerade die Corona-Krise zeigt derzeit, wie schwer Hygieneregeln im Niger durchzusetzen sind. In dicht bevölkerten Städten wie Niamey drängen sich die Menschen auf Märkten, leben Großfamilien auf engem Raum. In der Hauptstadt weist daher die offizielle Statistik die weitaus meis­ten Corona-Infizierten auf: Etwa 1000 bestätigte Fälle waren es Ende Mai landesweit, drei Viertel davon allein in Niamey. Aber es tue sich was, sagt der Nationalkoordinator des Vereins "Hilfsaktion Noma" im Niger. Die aktuellen Aufrufe der Regierung, Hände zu waschen und zu desinfizieren, kämen allmählich in der Bevölkerung an.
Das Problem der Mangelernährung bekommt man ­allerdings auch mit noch so guten Hygieneregeln nicht in den Griff. Bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts kannte man die tückische Infektionskrankheit Noma auch in Europa und Nordamerika. Zuletzt tauchten Fälle ­während des Zweiten Weltkrieges auf, gerade in Auschwitz und Bergen-Belsen, wo Häftlinge kaum Nahrung bekamen. Mittlerweile ist Noma bei uns längst verschwunden, auch aus den Köpfen. Heute zählt sie zu den vergessenen Krankheiten, weil sie im Stillen wütet. Vereinzelt treten Fälle in Asien und Lateinamerika auf. Doch nirgendwo kann sie sich besser ausbreiten als südlich der Sahara: ­ Der "Noma-Gürtel" zieht sich durch West- und Zentral­afrika vom Senegal bis Äthiopien. Abgesehen von Hilfsorganisationen kümmert sich kaum jemand um die Kranken in Ländern wie Guinea-Bissau, Nigeria oder dem Niger.

Aziz hatte erst nur einen schwarzen Punkt im Mund

Aziz bestand nur aus Haut und Knochen, als Noma in ihm ausbrach. Damals war er fünf Jahre alt. Keine Hose hielt mehr an seiner Hüfte. So berichtet es seine Mutter, die ihre acht Kinder oft mit leeren Mägen ins Bett legen musste. "Sie haben geweint vor Hunger", erzählt ­Jimma. Zu jener Zeit ging außerdem die Malaria um. Möglich, dass Aziz’ Körper zusätzlich davon geschwächt war.

Als er über Zahnschmerzen klagte, entdeckte Jimma einen schwarzen Punkt in seinem Mund. Bald schwoll die Wange an, dann das ganze Gesicht, Fieber kam hinzu. Sie brachte ihren Sohn zu einem Heiler. Rinde, Kräuter und getrocknete Tierhäute verschlimmerten die Entzündung. Die Durchblutung stoppte. Die Haut starb ab und roch nach verwestem Fleisch. Jimma versprühte Düfte um den Sohn. Der Gestank hielt sich penetrant. Sie wollte ihn der Familie, die auf engstem Raum wohnte, nicht länger zumuten. Der Junge aß und schlief fortan allein.

Die Mutter bangte um sein Leben

Noma machte Aziz, wie die meisten Betroffenen, zum Ausgestoßenen. Er hielt den Geruch bald selbst nicht mehr aus, zupfte die abgestorbene Haut von seiner Wange. Das tote Gewebe vergrub er vor der Familienhütte im Sand wie eine Katze ihre Exkremente. Er durfte das Zuhause nicht mehr verlassen, sich nicht mehr mit Freunden ­treffen. Aziz konnte seinen Mund kaum noch öffnen, kaum ­essen oder sprechen. Lächeln: unmöglich. Noma hatte sich zu den Muskeln gefressen, seinen Kiefer versteift – eine ­Folge, die Mediziner Trismus nennen.

Die Mutter bangte um sein Leben und brachte ihn endlich zur nächsten Krankenstation. Dort wusste man von einem Noma-Kinderhaus in Tahoua, 300 Kilometer vom Dorf entfernt, eine Zweigstelle der Hauptstadtklinik. Um sich die Fahrt leisten zu können, liehen Jimma und ihr Mann Geld von ihren Brüdern, umgerechnet 60 Euro. Acht Monate blieb Aziz mit der Mutter in der Klinik. Nun zählt er zu den Wenigen, die Noma überlebten. Neun von zehn sterben an den Folgen, an Blutvergiftung, Flüssigkeitsverlust, Organversagen, der Großteil bereits in den ersten beiden Wochen. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass jährlich 140 000 Kinder neu erkranken.

Die Klinik päppelte Aziz mit Vitamintabletten und ­regelmäßigen Mahlzeiten auf, bis er für die erste ­Operation fit war. Fixatoren an beiden Wangen, also Metall­stäbe an den Kieferknochen, halfen, den Mund wieder zu öffnen. Alle paar Tage wurden sie um wenige Millimeter verstellt – eine schmerzvolle Prozedur. Danach folgte der zweite Eingriff: das Schließen der Wunde. Weil sie sich erneut öffnete, war nun eine dritte Operation nötig.

Eine Naht zieht sich über Aziz’ geschwollene Wange.

Jimma erzählt die Geschichte so heiter, als gehöre sie zu jemand anderem. Im Niger muss man sich mit dem Elend arrangieren, es gibt zu viel davon. In der Klinik gehe es ihnen gut, sagt sie, keine Haus- und Feldarbeit, genug zu essen. Ein paar Fettpölsterchen habe sie sich zugelegt für später, wenn sie zurückkehrt in ihr hageres Leben. In ­einigen Tagen wird es so weit sein. Denn Aziz’ dritter Eingriff ist gut verlaufen. Issa Hamady hat das befallene Gewebe entfernt und die Haut vernäht. Eine lange Naht zieht sich über Aziz’ geschwollene Wange.
Im Operationssaal rattert eine Klimaanlage, Tropfen prasseln gegen die Fenster. Regenzeit, auf den Feldern sprießen Baumwolle, Hirse und Bohnen. Issa Hamady, grüner Kittel, weinrote Haube, beugt sich über das Gesicht eines Vierjährigen. Durch das rechte Nasenloch pumpt ein Schlauch Sauerstoff in die Lungen des Jungen, mit einer Zange zieht Hamady an der linken Wange Haut zur Seite. Die Gesichtshälfte ist nur Wunde, als hätte ein Tier ein Stück herausgerissen. Zwei Finger breit unter dem Auge beginnt sie, kurvt über die Hälfte der Wange bis zum ­Kiefer. Legt die Zunge frei, die verformte Kauleiste, aus der ein paar einzelne Zähne herausschauen.

Issa zeigt Bilder von Patienten

Mit einem Elektroskalpell entfernt Hamady Gewebe und verödet Gefäße, um die Blutung zu stillen. Unter dem Kinn des Jungen hängt ein loser Hautfetzen, den Hamady zuvor herausgelöst hat. Ihn wird der Chirurg nach oben klappen und damit den Krater in der Wange ver­schließen. In der Medizin heißt diese Art der plastischen Rekonstruktion Estlander Flap. Mit blutigen Handschuhen vernäht Hamady den Lappen an der Wange, zurrt die Haut am Kinn zusammen, um die Lücke zu schließen, die der entnommene Streifen hinterlassen hat. Stich für Stich. Nach etwa fünf Stunden streift er sich die Handschuhe ab, ­wäscht sich die Hände. Niemals sehe er nur die Wunde, die zu schließen sei, sagt Hamady. Immer sehe er den ­Patienten vor sich, das Kind, das mit dem Gesicht leben wird, das er ihm gibt. In diesem Fall heißt der Junge Moubarak.

Die Kleinen spielen unbeschwert im Hof. Viele Kinder bleiben allein in der Klinik. Die Eltern arbeiten

Martin Zinggl

Vorm nächsten Eingriff gönnt sich Hamady eine ­Pause. In seinem Büro lässt sich der 48-Jährige im Schreibtischstuhl nieder und durchforstet seinen Computer nach Patientenakten. Er öffnet auch Fotos von Aziz, kein Jahr sind sie alt und zeigen einen anderen Jungen: schmales Gesicht, ein Kopf, der zu groß wirkt auf dem dünnen Hals. Der Arzt klickt sich durch weitere Bilder. Jedes Stadium der Krankheit dokumentiert er mit einer Kamera: der ­Patient bei der Ankunft, vor und nach der Operation. Kinder ­ohne ­Lippen, mit zerfressener Nase, mit einem Loch in der ­Wange. Mehr als einhundert Operationen hat Hamady hinter sich, Tausende Dateien in seinem Speicher.

"Schön zu sehen, wie sich Kinder verändern"

Wenn Issa Hamady in die Gesichter seiner eigenen fünf Kinder blickt, Gesichter ohne Narben, ohne Löcher, dann seien die Patienten noch immer in seinem Kopf, sagt er. "Es ist schön zu sehen, wie sich Kinder verändern, nicht nur ihr Gesicht, auch das Verhalten, eigentlich der ganze Mensch." Sie seien offener nach der Operation, selbst­sicherer, trauten sich, den Blick Fremder zu erwidern, versteckten ihr Gesicht nicht mehr unter Tüchern oder in ihren Händen, schämten sich nicht mehr für ein Lachen. Issa Hamady lächelt zufrieden, während er davon erzählt.

 Ein paar Zimmer von seinem Büro entfernt, am Ende des Flurs, betritt Moubaraks Mutter den Aufwachraum. Zum ersten Mal seit Jahren sieht sie ihren Sohn ohne Wunde im Gesicht. Sie nähert sich langsam, setzt sich zu ihm auf die Bettkante. Der Junge blinzelt im Halbschlaf. Die Frau wirkt wie im Schock. "Er ist wunderschön", flüstert sie, lässt ihren Blick nicht von seinem Gesicht weichen.

Für schwierige Fälle erhält Hamady Unterstützung. Dreizehn Stunden dauerte seine längste Operation, Hautlappen und Knochen wurden vom Schulterblatt ins Gesicht transplantiert, eine Mammutaufgabe, allein nicht zu schaffen. Deshalb schickt der Verein "Hilfsaktion Noma" bis zu fünfmal im Jahr für einige Tage Ärzteteams aus Europa, die Hamady ehrenamtlich helfen. So auch bei der Operation an dem Vierjährigen. Neben Issa Hamady stand Harald Kubiena, ein österreichischer Chirurg, mit dem der nigrische Arzt mittlerweile regelmäßig operiert. Beide sind gleich alt, witzeln, nennen einander Brüder. Sie eint der Kampf gegen denselben Gegner.

Dr. Issa kann den Kampf nicht gewinnen

Doch während Kubiena nach ein paar Tagen wieder nach Europa fliegt, hält Issa allein die Stellung in Afrika. Zumindest dann, wenn das Coronavirus den Alltag nicht gerade zum Ausnahmezustand macht. Bis Mitte Mai saß Hamady mit seiner Familie in Paris fest. In diesen Wochen versorgte das Pflegepersonal eigenständig die Patienten in den Kinderhäusern und achtete darauf, dass sie sich nicht mit Corona infizierten. Operationen fanden derweil nicht statt. Nach seiner Rückkehr musste Hamady zwei Wochen in Quarantäne, wie alle, die derzeit aus Europa einreisen. Seit Anfang Juni ist er wieder in der Klinik.

Es ist ein ungleicher Kampf, den er gegen die Krankheit führt. Er kann ihn nicht gewinnen, weil er die Ursache nicht besiegen kann: den Hunger in seinem Land. Laut dem Welternährungsprogramm der Vereinten Nationen leiden im Niger 42 Prozent der unter Fünfjährigen an Mangelernährung, fast drei Viertel unter Blutarmut. Hamady könnte ohne die Hilfe von Organisationen wie der "Hilfsaktion Noma" nichts gegen die Krankheit ausrichten. Keine Aufklärungsarbeit wäre möglich, keine Behandlung, keine Operation. Der deutsche Verein finanziert seinen Arbeitsplatz, die Klinik, die Ausstattung, das Personal und dessen Ausbildung.

"Sind die eigentlich verrückt in Europa?"

Issa Hamady lenkt seinen Geländewagen in Richtung Universität, wo er vor rund zwei Jahrzehnten studiert hat. Er biegt in einen Lehmpfad, an dem Menschen ihre Waren anbieten: Bananen, Getreide, Stoffe. Mit seiner Frau, einer Pharmazeutin, und den Kindern lebt er in der Hauptstadt. Angestellte kümmern sich um die Hausarbeit und um ­seine Hirse- und Bohnenfelder. Issa Hamady, Sohn eines Vaters, der achtzehn Kinder zeugte, wuchs bei einem ­älteren Bruder auf. In der Wohnung hatten sie Wasser, aber keinen Strom, für sein Medizinstudium lernte er nachts im Schein einer Petroleumlampe.

Schon damals assistierte er als Student regelmäßig bei Noma-Eingriffen, zum ersten Mal vor 22 Jahren. In Paris studierte er plastische Chirurgie, verkleinerte Nasen, vergrößerte Brüste. Vier Jahre lebte er in Frankreich, hätte bleiben und reich werden können. Ein Leben in Wohlstand und Sicherheit. Für ihn keine Option. Manchmal frage er sich: Sind die eigentlich verrückt in Europa? "Wenn man sieht, was es hier zu tun gibt, macht der Gedanke an eine Brustoperation keinen Sinn. Ich bin ein Sahelmann. Das Leben in Europa ist nichts für mich."
Wenn er die Klinik oder sein Haus verlässt, trägt er eine Waffe unterm Hemd.

Der Niger gehört zu den gefährlichsten Ländern der Welt

Das Büro im Krankenhaus ist stets verschlossen. Klopft jemand, drückt er unter seinem Schreibtisch den Türöffner. Ein Monitor zeigt die Bilder der Überwachungskameras: von der Einfahrt, vom Gang vor den Patientenzimmern, vom Innenhof, wo Stacheldraht auf übermannshohen Mauern abschreckt. Helfer aus Europa reisen mit Polizeischutz. Vor ihrer Unterkunft wacht bewaffnetes Personal. Der Niger gehört zu den gefährlichsten Ländern der Welt und wird regelmäßig von Entführungen, Angriffen und Anschlägen er­schüttert. Verantwortlich ist häufig die radikalislamistische Terror­gruppe Boko Haram. 2018 entführte sie fünfzehn ­Mädchen im Südosten des Landes.

Hamady parkt sein Auto auf dem Medizincampus der Universität. Man kennt den Chirurgen, grüßt, führt Small Talk. Heute wird er als Kommissionsmitglied einen ­Doktoranden prüfen. Das Thema der Dissertation: Noma. "Es gibt nicht viele Ärzte, die sich für diese Art von Krankheit interessieren", sagt Hamady. Als einer von wenigen Experten weltweit wirbt er um Aufklärung, besucht internationale Kongresse, operiert in Kooperation mit internationalen NGOs auch in Guinea-Bissau und Burkina Faso. Im Niger, wo kaum ein Arzt mit der Krankheit vertraut ist, will Hamady medizinischen Nachwuchs heranziehen.
Am Ende der Prüfung sagt der Doktorand, Noma sei nicht nur ein medizinisches, sondern ein gesellschaftliches Problem. Die Krankheit befällt diejenigen, die ­ohnehin kein Gehör finden. In Ländern, die in der Regel zu wenig beachtet werden.